智能化的慢病管理和分级诊疗，给医生减压
2017年9月13-14日，第三届老年服务科学与创新国际论坛在中国北京举办，主题为“积极、健康与智慧养老创新：理论与实践”。来自中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会的张明群教授进行了精彩演讲，根据演讲速记编辑整理的发言内容如下，供读者参阅。
养老离不开的基本问题就是慢病，慢病中的心脑血管病是最重要的，大概到了60岁后发病率达到50%以上，发病率很高，危害很大，致残、致死。然而，它也是最可预防的疾病，75%-85%的心脑血管事件是可以预防的。我们说的是85岁以前，85岁以后还要看他个人的情况。
我们为什么要选心脑血管病，最重要的原因在于，这些病人很多。在日常工作中，这是很大的负担，而且它是一个慢性病，你永远也没有办法把它给治愈了，所以你必须与狼共舞。
我们的病人多到4-5亿的程度，按照国家慢病的规范，一个医生管50名患者，换句话说，四五亿病人起码是需要800万到100万医生，而我们的医生只有280万-300万。换句话说，每个医生都知道，心脑血管病防治就是个说法，因为我们根本就没有足够的医生来做，到了老年机构里也是同样的问题，病人非常多，医生显然不够。
心脑血管病防治是两个主要的方面：
方面一，非药物治疗。（生活方式改善、运动等等）
方面二，药物治疗。（A、B、C、D、E策略）
我们这里主要讨论药物治疗。非药物治疗，我们有一些很重要的原则掌握了，其实并不是非常地难。这些A、B、C、D、E策略想起来并不是很难，就这么有限的药，和有限的策略去做起来。然而真正去做好了，真的非常不容易。
咱们国家为了做好这些事情，也跟全世界一样，有一系列的指南。这些指南跟一般的标准不一样的，它是为了指导临床实践，使医生做得更规范、有效率，采用最好的医疗时间为我们的病人服务。
在心脑血管病防治里面，包括这些指南，也不止于这些指南，最常用的一些指南包括血压、血糖、血脂、冠心病和脑血管病以及那些相关的共识。
我们以这些指南为基础，把这些指南做成了一系列的知识库和逻辑推理的引擎集群，当病人的资料进来以后，它就像一个医生一样，你可以想象它是一个机器人的医生，它是个智能的，很聪明的医生，它就开始像医生一样做了所有的各种各样细节的工作。
这是个智慧的系统，他像一个神经系统一样，会采集到信息，把信息送到中间的系统里进行分析，分析完产生一系列的输出，跟医生、病人互动，反馈回来不断提升自己。
接下来的内容我分成几个层面来介绍。
第一件事情就是要采取恰当的数据。病人很多的时候，采集数据已经变成了一种负担，所以不仅是医生要做，护士等辅助人员也在帮助。心脑血管病人，我们的定义基本上是“三高两病”，叫高血压、高血糖、高血脂和冠心病、脑血管病。根据具体的情况这个系统就会逐渐改变它自己的颜色，告诉工作人员哪些数据是最重要的，把它给采集起来。
层面二，治疗目标。正常人的血压比如说是120、80，但你如果真要把所有人的降到120、80，有些人就撑不住了。具体的病人因为他自身的情况，可能先降到150、90就对了，然后再用几个星期逐渐地达标。它这里面不断地在变换这个他的治疗目标，是在跟病人解释，并不是我做医生没有本事把你的血压降下来，而是这样一个台阶一个台阶降下来，对病人是最有利的。
层面三，医患是需要沟通的，这是非常非常重要。另外一个例子是血脂，他的测定值是 5.0，是正常的，正常值是小于5.2，但由于他具体的情况，所以他的治疗目标是4.1。你要告诉病人尽管你的血脂是正常的，但是它是不达标的。否则的话，一个人血脂是正常的，你叫他吃降脂药，他根本就不肯吃，他以为你开错方子了或者怎么样。其实在心脑血管病防治里，没有一个真正意义上的正常值，所以我们就要跟病人进行教育、沟通。其实不要小看这前一两百个字，后面有3000条逻辑来编织这些文字，这些文字没有一个真正的模板，它是写出来的，就是为了跟病人进行沟通。
层面四，有了采集数据、危险因素、分级分层、治疗目标确定了，接下来就是治疗方案。治疗方案会根据病人的具体情况提出来，下面这块儿就是给他解释，为什么要用这样的药，有什么样的注意事项等等，还是帮助医患沟通。
层面五，做完了治疗下一步就是随访，这些情况很复杂。这个系统很聪明，它会根据病人具体情况规划未来12个月的随访和检测的内容。保存起来以后打印出来这么一张纸，告诉病人未来12个月应该做的这些事情，并投射到了各个相关的部门。医生常常会翻病例查看上次化验什么时间，而在我们这里不用翻。减轻医生的负担，帮助医生把日常琐碎的工作做完，使我们的医生腾出手、时间为病人做更多的思考，是这个系统的目的。
层面六，团队的协调。这个系统就是来帮助我们协调团队之间的沟通，他利用自动分析和挖掘的功能，把病人存在的问题按照轻重缓急找出来并列给我们的团队看。非常高危的问题标为红色，灰色的问题是说病人按照指南的精神还有什么样的差距，再加上临床的反馈和诊疗的重点，这两条是我们医生、忽视在工作中讨论出决定的。
这样使我们的团队都很清楚，尽管他们没有多少时间沟通，但是每个人心里都很清楚我面临的病人最重要的事情是什么，用这样的图像来展现。
层面七，物联网监测。物联网带来的数据如此之多，而且心脑血管病人的防止又很特殊，在于他没有真正意义上的正常值。你看到那么做硬件的厂商，红海一片，倒下去的很多，因为那些数据是给正常人用的，而我们的是病人，他需要的数据是要个性化的。这个系统就把这些数据拿来，跟他的背景资料进行分析，分析每一个人各自的治疗目标和治疗范围，然后再给这些数据进行评估，这样就把我们的医生、护士解放出来，从那么多数据的海洋里面把他们捞起来，把最重要的分析和解读以及建议给我们的医护人员，使他们做最终的结论，减轻他们的负担，还是这个目的。
这个是北京社区医生手机的平台，不仅有一个患者的列表，而且上面有一些标记，告诉他病人有没有什么特殊的问题。群体管理患者的挑战，在于发现重点的病人和重点的问题。这幅图在我们做到工作第8年的时候，我们意识到，这是最重要的一个图，我们就把它叫做第一界面。我们管理了622个病人，其中53个病人中有红色预警。当你管理到这么多病人的时候，最严重的问题是不要把重病人丢掉，因为你确实很忙。
这一个界面是刚才那个界面的反面，你可以看到病人所有的问题，你点击一下红的按纽，就把所有红色的问题全部排出来，然后让你看一看，究竟都是些什么问题，帮助我们整理思路。
分级诊疗这件事做了很多年，但是我们一直做得很困难，因为这个事情很不客观，病人的病情和医生的医疗水平都是不知道的，那怎么办？我们还是利用这个系统，能够自动、持续跟踪和评估病人的状态和他的转规来做一些工作，加上一个时间，病人的病情到了一定的时间不见好转，他就会把1/4红的问题变成2/4红，那就意味着专科医生的介入，如果专科医生仍旧不能解决的时候就变成3/4、4/4红，二级医院的会诊，三级医院的会诊，这就开始了。
在我们的信息系统里切出一个窗口，把这些最重要的事情做出来，展现出来，最重要的问题，风险评估，危险的病情的评估，治疗的原则和治疗的目标，就是它的最简单的应用。在工作的系统中切入小小的窗口，最重要的问题都已经在里面了。
这个是护士工作随访的平台，这个是患者教育的一个简单报告（两页纸），这块儿打开了继续看，就是把刚才重要的事情展现出来。它是一个智能的慢病、健康管理的团队，机器人团队我们可以想像，它帮助医生、护士和健康管理人员对病人进行教育，传递的知识、解决的是信心，希望把病人落到行动中去。
自古以来，人通过病了以后看医生，后来出了保险，共同分担利益，但实际这工作的质量很难控制。保险公司是我们最重要的合作伙伴，通过奖励和惩罚改变医生跟病人的行为，通过指南的落地使整个事情变得更科学、合理、有效率，减少医生和病人的利益上的担忧，使整个系统变得利益趋同、指南落地、监管更科学、医疗变得更恰当，这是我们的目标。
